Praxis Dr. med. Dr. paed. Dietger Heitele                   

Lazarus ist ein amerikanischer Psychotherapeut, der sehr pragmatisch arbeitet. Von ihm ist auch das empfehlenswerte Buch "21 Irrtümer über das Leben zu Zweit". Dieser Fragebogen wird hier vorgestellt, weil ich ihn gut finde und weil er auch ein Bild abgibt darüber, was in der Therapie wichtig sein könnte. Am besten drucken Sie ihn mal aus und bearbeiten ihn, allein oder mit Ihrem Partner(in)

Anamnesebogen nach Arnold A. Lazarus

Zweck dieses Fragebogens:

Die Absicht dieses Fragebogens besteht darin, ein umfassendes Bild von der Umwelt zu bekommen, in der Sie leben und in der sie aufgewachsen sind. In der wissenschaftlichen Arbeit sind Daten über Ihre Persönlichkeit notwendig, da sie es ermöglichen, sich mit den Problemen zu befassen. Wenn Sie diesen Fragebogen so Vollständig und so genau wie möglich

auszufüllen, erleichtern Sie die Durchführung Ihrer therapeutischen Behandlung. Sie werden gebeten, diese Routinefragen zu Hause zu beantworten, damit von Ihrer eigentlichen Behandlungszeit nicht zuviel verlorengeht.

Es ist verständlich, dass Sie sich darueber Gedanken Machen, was mit diesen Informationen geschieht, denn viele oder alle diese Informationen sind sehr persoenlich. Die Daten ueber Ihre Persoenlichkeit sind streng Vertraulich. Es IST KEINEM AUSSENSTEHENDEN OHNE ERLAUBNIS GESTATTET; DIESE DATEN EINZUSEHEN.

Wenn Sie irgendwelche Fragen nicht beantworten moechten, schreiben Sie lediglich "Antwort uninteressant".

Datum.....................................

1. ALLGEMEINES

Von wem sind Sie ueberwiesen worden?................................................

Mit wem leben Sie jetzt zusammen ? (bitte die betreffenden Personen aufzaehlen)............................................ ..................................................

Wohnen Sie in einem Haus, Zimmer, Hotel, Apartment ,etc.?...............

Familienstand (zutreffende Antwort unterstreichen )

ledig, verlobt; verheiratet; wieder verheiratet; getrennt; geschieden; verheiratet.

(wenn Sie verheiratet sind) Name ,Alter und Beruf des

Ehegatten.....................

....................................................... ....................................................... .........

Religionszugehoerigkeit und religioese Aktivitaet

a) als Kind................................................... ...................................................

b) als Erwachsener............................................ ..............................................

2. KLINISCHES

a) Schildern Sie mit Ihren eigenen Worten ihre wichtigsten Probleme und wie lange Sie schon unter ihnen leiden:

b) Schildern Sie kurz , wann Ihre Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten sind und wie sie sich bis heute weiterentwickelt haben :

c) Schätzen Sie bitte auf einer Skala ein, wie schwer Sie Ihr Problem (Ihre Probleme ) empfinden:

leicht beruhigend............................................. ..

mittelschwer........................................... ...........

sehr schwer................................................. ......

äußerst schwer.................................................

bringt mich vollkommen aus der Fassung........

....................................................... ...................

d) Wen haben Sie frueher wegen Ihres Problems ( Ihrer Probleme ) um Rat gefragt ? ....................................................... ..................................................

e) Nehmen Sie irgendwelche Medikamente ? Wenn " ja " , welche , wie viel und wie oft und mit welchem Erfolg ?...................................................... ...................

....................................................... ....................................................... ................

3. PERSÖNLICHE DATEN

a) Geburtsdatum ......................... Geburtsort............................................. ...........

b) Verfassung der Mutter während der Schwangerschaft (soweit bekannt)

c) Unterstreichen Sie alles, was auf Sie zutrifft, als Sie noch ein Kind waren:

nächtliche Ängste Bettnässen Schlafwandeln

Daumenlutschen Fingernägel kauen Stottern

Ängste glückliche Kindheit unglückliche Kindheit

d) Gesundheitszustand während Ihrer Kindheit (zählen Sie Ihre Krankheiten auf)

e) Gesundheitszustand während Ihrer Jugend (Zählen Sie Ihre Krankheiten auf)

f) Körpergröße und Gewicht

g) Chirurgische Operationen

h) Unfälle

i) Nennen Sie Ihre fünf hauptsächlichen Ängste

J) Unterstreichen Sie alles, was auf Sie zutrifft:

Kopfschmerzen Schwindelgefühle Ohnmachtsanfälle

Herzklopfen Magenbeschwerden Angst

Verdauungsbeschwerden Müdigkeit Appetitlosigkeit

Ärger Beruhigungsmittel Schlaflosigkeit

Alpträume Panische Angst Alkoholismus

Gespanntheit Konflikte Zittern

Depression Selbstmordgedanken Einnehmen von Medikamenten-

oder Drogen

unfaehig, sich zu sexuelle Probleme Allergien

entspannen

Abneigung gegen uebermaeßiger Ehrgeiz gehemmt im Umgang

Wochenden und mit anderen

Urlaub

kann keine Freunde Minderwertigkeits - kann keine Entschei-

gewinnen gefuehle dungen treffen

kann keine Arbeits- Probleme mit dem schlechte häusliche

stelle behalten Gedächtnis Bedingungen

finanzielle Probleme Einsamkeit unfähig, sich zu amü-

sieren

übermäßiges häufige Benutzung Konzentrationsschwie-

Schwitzen von Aspirin oder rigkeiten

Schmerzmitteln

Sonstiges: Zählen Sie weitere Probleme und Schwierigkeiten hier auf:

k) Unterstreichen Sie alle folgenden Bezeichnungen, die auf Sie zutreffen:

wertlos; zu nichts zu gebrauchen; ein "niemand"; "das Leben ist leer" ; unzulänglich, dumm, inkompetent, naiv, "kann nichts richtig machen"

Schuldgefühle, böse, moralisch verworfen, schreckliche Gedanken, feindselig; voller Haß

ängstlich, gehetzt, feige, kann sich nicht durchsetzen, panische Angst, aggressiv

häßlich, deformiert, unattraktiv, abstoßend

deprimiert, einsam, ungeliebt, mißverstanden, gelangweilt, ruhelos

verwirrt, ohne Zuversicht, im Konflikt, voller Vorwürfe

wertvoll, mitleidsvoll, intelligent, attraktiv, zuversichtlich, überlegt

Sonstiges :

l) Gegenwärtige Interessen, Hobbies und Tätigkeiten

m) Womit verbringen Sie den größten Teil Ihrer Freizeit?

n) Letzter Schulabschluß

o) In Ihrer Ausbildung erworbene Fertigkeiten, Stärken und Schwächen

p) wurden Sie jemals hereingelegt oder ernsthaft gehänselt?

q) Gewinnen Sie leicht Freunde?

Sind Ihre Freundschaften von Dauer?

4. DATEN ÜBER IHREN BERUF

a) Welche Tätigkeit üben Sie derzeit aus ?

b) Welche Tätigkeiten haben Sie früher ausgeübt ?

c) Sind Sie mit Ihrer jetzigen Tätigkeit zufrieden ? ( wenn nicht, in welcher Beziehung sind sie dann unzufrieden ?)

d) Wieviel verdienen Sie ?

Was geben Sie für Ihren Lebensunterhalt aus ?

e) Ambitionen

früher

jetzt

5. INFORMATIONEN ÜBER IHR SEXUALLEBEN

a) Einstellung Ihrer Eltern gegenüber der Sexualität (z. B. wurden Sie zu Hause aufgeklärt und wurde zu Hause über Sexualität gesprochen ? )

b) Wann sind Sie sexuell aufgeklärt worden ?

c) Wann wurden Sie sich zum ersten Mal Ihrer eigenen sexuellen Bedürfnisse bewußt ?

d) Hatten Sie im Zusammenhang mit Sex und Masturbation jemals irgendwelche Angst - oder Schuldgefühle ? (wenn "ja ", bitte näher ausführen) :

e) Gibt es irgendwelche Besonderheiten bezüglich Ihrer ersten oder der nachfolgenden sexuellen Erfahrung ?

f) Sind Sie mit Ihrem gegenwärtigen Sexualleben zufrieden ?

(wenn nicht, bitte erläutern)

g) Angaben über irgendwelche bedeutsamen heterosexuelle ( bzw. homosexuellen ) Verhaltensweisen:

h) Sind Sie sexuell in irgendeiner Hinsicht gehemmt ?

6. INFORMATIONEN ÜBER DIE MENSTRUATION

In welchem Alter hatten Sie Ihre erste Periode?

Waren Sie darüber Informiert, oder waren Sie darüber schockiert?

Treten Ihre monatlichen Blutungen regelmäßig auf?

Dauer der Periode Haben Sie dabei Schmerzen?

Wann hatten Sie Ihre letzte Periode gehabt?

Beeinflußt die Periode Ihre Stimmung?

INFORMATIONEN ÜBER IHRE EHE:

Wie lange kannten Sie Ihren Ehepartner, bevor Sie sich mit Ihm verlobt haben?

Wie lange sind Sie verheiratet?

Alter des Ehegatten ?

Beschäftigung des Ehegatten?

a) Schildern Sie m t eigenen Worten die Persönlichkeit Ihres Ehegatten :

b) In welchen Punkten harmonieren Sie mit ihm?

c)Wie kommen Sie mit Ihren Schwiegereltern, Schwagern und Schwägerinnen zurecht?

Wieviele Kinder haben Sie ?

Geschlecht und Alter Ihrer Kinder

e) Hat irgendeines Ihrer Kinder spezielle Probleme ?

f) Hatten Sie irgendwelche Fehl- oder Frühgeburten ?

g) Kurze Bemerkungen über evtl. frühere Ehen ( mit kurzen Einzelheiten )

8. DATEN ÜBER IHRE FAMILIE

a) Vater:

lebend oder bereits verstorben ?

( wenn bereits verstorben ) wie alt waren Sie, als Ihr Vater starb ?

Todesursache

Wenn Ihr Vater lebt wie alt ist er jetzt ?

Beschäftigung

Gesundheitszustand

b) Mutter:

lebend oder bereits verstorben ?

( wenn bereits verstorben ) wie alt waren Sie , als Ihre Mutter starb ?

Todesursache

Wenn die Mutter lebt, wie alt ist sie jetzt?

Beschäftigung

Gesundheitszustand

c) Geschwister:

Anzahl der Brüder Alter

Anzahl der Schwestern Alter

d) Beziehungen zu Ihren Geschwistern

1) früher

2) heute

e) Beschreiben Sie die Persönlichkeit Ihrer Mutter und Ihre Einstellung zu Ihnen ( früher und heute ) :

g) In welcher Form wurden Sie von Ihren Eltern bestraft, als Sie noch ein Kind

waren

h) Schildern Sie die Atmosphäre in Ihrem Elternhaus ( z. B. wie Sie aufgewachsen sind. Erwähnen Sie , wie sich Ihre Eltern miteinander vertrugen und wie sich die Eltern mit den Kindern vertrugen).

i) Konnten Sie Ihren Eltern vertrauen?

j) Haben Ihre Eltern Verständnis für Sie gezeigt ?

k) Haben Sie Sich im Prinzip von Ihren Eltern geliebt und respektiert gefühlt?

Wenn Sie einen Stiefvater oder eine Stiefmutter hatten, wie alt waren Sie, als sich ein Elternteil wieder verheiratete?

l) Schildern Sie Ihre religiöse Erziehung.

m) Wenn Sie nicht von Ihren Eltern großgezogen worden sind, von wem sind Sie dann großgezogen und in welcher Zeit ?

n) Hat sich jemals irgend jemand ( Eltern , Verwandte, Freunde ) in Ihre Ehe, in Ihre berufliche Tätigkeit usw. eingemischt?

o) Welche Personen spielen die wichtigste Rolle in Ihrem Leben ?

p) Leidet jemand aus Ihrer Familie unter Alkoholismus, Epilepsie oder Beschwerden, die man als "Geistesgestörtheit " bezeichnen kann ?

q) Gibt es andere Familienmitglieder , bei denen Ihnen irgendwelche Informationen über Krankheit etc. . wichtig erscheinen ?

r) Berichten Sie eingehend über beängstigende oder quälende Erfahrungen, die

Sie bis jetzt noch nicht erwähnt haben :

s) Geben Sie an, welche Vorteile Sie von der Therapie erwarten:

t) Führen Sie jede Situation auf, die Sie beruhigt oder entspannt:

u) Haben Sie jemals die Kontrolle über sich verloren (z. B. Wutanfälle bekommen, geweint oder sich agressiv verhalten? ) . Wenn ja, beschreiben Sie bitte:

v) Fügen Sie bitte jede Information hinzu, die in diesen Fragebogen nicht angesprochen worden ist und die Ihrem Therapeuten dabei helfen könnte, Sie zu verstehen und Ihnen zu helfen.

9. SELBSTBESCHREIBUNG. ( Bitte führen Sie die folgenden Satzanfänge zuende)

a) Ich bin ein Mensch der

b) Mein ganzes Leben lang

c) Von der Zeit an, als ich noch ein Kind war

d) Eine Sache, auf die ich stolz bin; ist

e) Ich gebe ungern zu

f) Eine Sache die ich nicht verzeihen kann, ist

g) Eine Sache, bei der ich mich schuldig fühle, ist

h) Wenn ich mir nicht solche Sorgen über den Eindruck machen müßte, den andere von mir haben

i) Eine der Art und Weisen, wie Leute mir weh tun, besteht darin, daß

j) Mutter war immer

k) Was ich von meiner Mutter benötigte und was Sie mir niemals gab, war

l) Vater war immer

m) Was ich von meinem Vater wollte, und was er mir niemals gab, war

n) Wenn ich nicht solche Angst hätte ich selbst zu sein, würde ich

o) Eine Sache, über die ich mich ärgere, ist

p) Was ich von einem Mann (einer Frau ) brauche und nie erhalten habe, ist

q) Das Dumme daran , wenn man erwachsen wird, ist

r) Eine der Möglichkeiten, wie ich mir selbst helfen könnte, die ich aber nicht wahrnehme, ist

10. a) Gibt es etwas in Ihrem gegenwärtigen Verhalten, das Sie gern ändern möchten?

b) Welche Gefühle möchten Sie verändern ( z. B. intensivieren oder abbauen? )

c) Welche Empfindungen sind besonders

a. angenehm für Sie

b. unangenehm für Sie ?

d) Beschreiben Sie eine für sie angenehme Phantasievorstellung

e) Beschreiben Sie eine für Sie sehr unangenehme Phantasievorstellung

f) Welche Ihrer Gedanken oder Vorstellungen empfinden Sie als am unver nünftigsten ?

g) Beschreiben Sie jedezwischenmenschliche Beziehung, die Ihnen

1. Freude bringt

2. Kummer bringt

h) Welche persönlichen Eigenschaften muß Ihrer Meinung nach der ideale Therapeut besitzen ?

i) Wie würden Sie eine ideale Beziehung zwischen dem Therapeuten und seinen Klienten beschreiben?

j) Was kann die Therapie Ihrer Meinung nach für Sie tun und wie lange, glauben Sie sollte Sie dauern ?

k) Drücken Sie in wenigen Worten aus, womit sich die Therapie Ihrer Meinung nach befaßt ?

11. Geben Sie auf den noch verbleibenden leeren Seiten dieses Fragebogens an, wie die folgenden Personen Sie beschreiben würden:

a) Sie selbst

b) Ihr Ehegatte (wenn Sie verheiratet sind )

c) Ihr bester Freund ( Ihre beste Freundin )

d) Jemand, der Sie nicht mag